2022年4月17日21時17分左右，江蘇連云港港口股份有限公司東方港務分公司在墟溝西作業區69泊位“海豐1”輪1艙內裝卸膠合板過程中，發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約190萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）以及市安委辦《關于調查連云港港口墟溝西作業區“4·17”一起機械傷害事故的函》要求，5月16日，區政府批準成立了由區應急局、港口公安分局、區總工會、區市場局組成的江蘇連云港港口股份有限公司東方港務分公司“4·17”車輛傷害一般事故調查組，并邀請區紀委監委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，勘查了事故現場、詢問了相關人員、調取了相關證據，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位概況

1.江蘇連云港港口股份有限公司東方港務分公司（以下簡稱“東方公司”）：住所：連云港市連云區中山東路99號，經營范圍：港口貨物裝卸、倉儲服務等，法定代表人：許賀，統一社會信用代碼為91320703MA1W0XP82K。2021年5月14日取得《中華人民共和國港口經營許可證》，有效期至2024年5月13日。其下設三個作業區，墟溝西作業區主要以件雜貨裝卸為主。

2.連云港港口裝卸服務有限公司（以下簡稱“裝卸公司”）：住所：連云港市連云區陶庵廟嶺社區桃林路12號，經營范圍：港口貨物裝卸搬運活動；勞務派遣服務；法定代表人：孫憲春，統一社會信用代碼為913207031390077682。2022年4月30日，取得《勞務派遣經營許可證》，許可經營事項為勞務派遣經營，有效期至2025年4月29日，發證機關為連云區行政審批局。其下設十個分公司，東方公司墟溝西作業區裝卸勞務工作由第十分公司負責。

（二）相關合同簽訂情況

1.合同及協議簽訂情況：東方公司與裝卸公司簽訂《港口業務承發包合同》，合同約定了裝卸公司承擔的裝卸及其他業務，同時明確了雙方的安全生產管理職責，合同期限為2022年1月1日至2022年12月31日。

2.勞動合同簽訂情況：2020年8月1日，裝卸公司和死者楊連平簽訂了《全日制勞動合同》，約定其負責從事裝卸工作，合同期限為2020年8月1日至2025年9月30日。根據工作需要，裝卸公司安排楊連平到第十分公司工作。

（三）國家標準和有關船艙裝卸作業方面的操作規范及制度

《機動工業車輛安全規范》（GB 10827-1999）14.2.1一般規則：駕駛員必須特別注意作業環境，包括在附近的其他人員以及固定的或移動的物體且必須隨時提防行人。

《東方港務分公司墟溝西作業區安全操作規程匯編》第二章第一項規定，“港口裝卸機械作業中應做到：通過門機作業范圍、超車、倒車、人多、車擠的地方要降低車速，加強瞭望，并鳴喇叭”；第四章第二項規定“叉車司機在裝卸船作業中要確認人員站位：貨物起吊、轉運、碼垛、倒車時，配合作業人員的安全站位（不得站于車邊或無躲讓關位置的作業死角）”，“裝卸工作業中要確認站立位置：注意現場作業人員位置，杜絕人機接觸”。

東方公司《膠合板裝卸工藝規程》（Q/DFXGX-JHB-2019）中汽船工藝方案要求，裝卸工配備數為：區域控制1人、吊口4人、艙內2人、指揮手1人。

東方公司《膠合板裝卸安全質量操作標準》（QG/DT-04-2006）進船作業中第一條“港作公司選派專業班組參與作業，每道工序人員配備：垛頭2-3人，吊口4-5人，船舶指揮手1人，艙內3-4人。操作人員穿戴好防護用品，船舶指揮手配齊指揮棒、口哨，站位低于腰部以下艙口必須戴好安全帶，吊關進艙前提前通知艙內人員（包括加固人員）避讓于安全位置，做到喊鉤先喊人，艙內人員未避開吊關嚴禁進艙來鉤”；“第五條：艙內堆碼，應嚴格按照管船指導員對船舶配載情況的交代、作業中安全質量注意事項及特殊要求謹慎操作。班組確定一名工序指揮手為區域管理員，配備口哨，負責艙內作業全過程的安全質量管理，包括與艙上指揮手的配合、吊關進艙前的艙內人員（加固人員）躲關、作業中人員站位的安全性以及監控機械碼艙中的安全質量等工作”。

裝卸公司因工作性質（裝卸勞務服務）未制定本單位安全操作規程，裝卸公司第十分公司嚴格按照東方公司墟溝西作業區的安全操作規程進行作業。

（四）現場勘查情況

事故發生地位于東方公司墟溝西作業區69泊位“海豐1”輪1艙內。“海豐1”輪注冊港為香港，注冊編號：HK-5334，注冊日期：2020年3月5日。船長183米，寬32米，型深17.5米，總噸位32578噸，船頭朝西，從船頭至船尾依次排序分為5個船艙，事故發生在1艙（見圖1）。1艙整體近似六邊形，艙頭部寬10米、艙后部寬29米，里桿、外桿（船艙靠近陸側為里桿，靠近海側為外桿）總長均為30米（18米+12米）（見圖2）。

（圖1：海豐1輪整體外觀輪廓）

（圖2：1艙結構示意圖）

1艙后部偏外桿位置（以下稱為“1號位”）堆放3件膠合板（每件膠合板長2.44米，寬1.22米，高0.67米），艙頭偏里桿位置（以下稱為“2號位”）堆放8件膠合板（門機一吊吊運8件膠合板），1艙周邊堆有碼放好的兩排膠合板，叉車停在艙后部中間位置（見圖3）。當時，楊連平身體呈南北方向側躺在2號位膠合板東南側地面上，背對著膠合板，右臂彎曲，左臂抱于胸前，雙腿蜷縮，頭對里桿，腳對外桿，身穿反光工作服，頭部佩戴安全帽，表面看上去沒有明顯外傷（見圖4）。

（圖3:1艙現場圖）

（圖4:楊連平被撞現場圖）

二、事故經過和救援情況

（一）事故發生經過

2022年4月17日19時30分許，裝卸公司第十分公司專班代理隊長李健安排裝卸工人楊連平、指揮手李廣東，東方公司墟溝西作業區運行副班長李雪清安排叉車司機江東進入69泊位“海豐1”輪1艙進行膠合板裝卸作業。楊連平和江東在船艙內，李廣東在艙口后部平臺上（距離艙底高約20米），門機?？吭?9泊位陸地上。楊連平負責確定膠合板吊運到艙底的位置，進行摘鉤作業（摘掉門機吊運膠合板上的掛鉤），指揮江東操作叉車進行碼貨；李廣東負責指揮門機駕駛員孫松林將膠合板吊運到楊連平指定的位置；江東按照楊連平要求進行碼貨作業。

21時15分左右，楊連平用對講機通知李廣東將即將吊運來的8件膠合板放到船艙2號位，此時艙內1號位有4件膠合板。在8件膠合板距離艙底約5米時，江東駕駛叉車取1號位的1件膠合板準備碼到艙后部偏里桿位置；在8件膠合板距離艙底約0.5米時，江東正在艙后部偏里桿位置碼貨，楊連平站在8件膠合板的東南側，進行穩關操作（將下落的膠合板扶正）。膠合板平穩落在艙底后，楊連平進行摘鉤作業，江東在完成膠合板碼放后倒車回程，站在艙口的李廣東看到叉車即將撞到楊連平時，急忙大喊了幾聲提醒楊連平躲讓叉車，楊連平聽到呼喊后回頭看到叉車就退了兩步，避讓不及被叉車撞倒。江東以為撞到了膠合板，在叉車調頭后，才發現楊連平側躺在膠合板東南側地面上。（見圖5）

（圖5:1艙作業位置示意圖）

（二）事故救援情況和事故報告情況

事故發生后，江東立即上前詢問楊連平情況并向李雪清電話報告，李廣東給專班班長朱高明電話報告了事故情況，并讓其安排吊籠準備起吊楊連平出船艙，隨后下艙與江東一起查看楊連平情況，因不確定傷勢未采取急救措施。21時30分，東方公司機械隊隊長汪濤撥打120急救電話，21時35分許，江東、李廣東和李健把楊連平抬上吊籠并吊出船艙放到69泊位平臺。21時45分，救護車到達現場，醫護人員經檢查后確認楊連平已經死亡。

21時30分左右，連云港港口控股集團有限公司（以下簡稱“港口集團”）以電話快報形式分別向連云港市應急局、連云港市交通局、連云區應急局匯報，23時50分，東方公司通過港口集團辦公室以傳真形式先后向連云港市應急局、連云港市交通局、連云區應急局上報事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，死者楊連平（53歲，連云港市東?？h人，身份證號碼：32072219******15）。事故造成直接經濟損失約190萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

江東駕駛叉車倒車時車尾撞到正在進行摘鉤作業的楊連平，致多臟器破裂引起失血性休克是其死亡的直接原因。

（二）間接原因

1.東方公司，安全生產主體責任落實不到位。未將勞務人員全面納入本單位安全教育培訓管理體系，對勞務人員教育培訓未實現全覆蓋，未督促勞務人員嚴格遵守操作規程進行作業；對現場裝卸作業安全管理不到位；對員工安全操作規程培訓不到位，督促從業人員嚴格執行安全操作規程不到位，存在未如實記錄教育培訓情況；日常安全檢查不到位，未能及時發現作業人員作業過程中存在的安全隱患。

2.裝卸公司，督促從業人員嚴格執行安全操作規程不到位，未按照膠合板裝卸工藝規程中艙內裝卸工數量要求配置艙內裝卸工人員。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇連云港港口股份有限公司東方港務分公司“4·17”車輛傷害一般事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）相關責任人員的處理建議

1.楊連平，裝卸工人，作業期間，未能及時注意叉車運行軌跡，鑒于其已在事故中死亡，免于責任追究。

2.江東，叉車司機，未嚴格遵守國家標準和操作規程，駕駛叉車倒車時未有效觀察作業環境，致使倒車過程中撞倒楊連平，建議由有關部門依法處理。

3.肖少兵，東方公司墟溝西作業區片區長，是作業區安全生產第一責任人，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，由連云區應急管理局給予行政處罰。

4.許賀，東方公司總經理，是公司安全生產第一責任人，未全面履行主要負責人安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，由連云區應急管理局給予行政處罰。

5.趙昭，東方公司高級總監，分管墟溝西作業區安全生產工作，未有效履行安全生產管理職責。督促落實安全生產規章制度不到位，督促、檢查公司安全生產、及時消除生產安全事故隱患工作不到位。責成東方公司按有關規定對趙昭進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

6.尚明忠，東方公司墟溝西作業區裝卸指導員，疫情防控專班作業總點位長，未有效履行安全生產管理職責。未督促裝卸公司勞務人員遵守操作規程，責成東方公司按有關規定對尚明忠進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

7.吳登斌，裝卸公司第十分公司經理，未有效履行安全生產管理職責，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條的規定，由連云區應急管理局給予行政處罰。

8.李健，裝卸公司第十分公司專班代理隊長，疫情防控專班作業分點位長，未有效履行安全生產管理職責。未按照操作規程要求配備事故發生船艙內裝卸工人數，責成裝卸公司按有關規定對李健進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

（二）責任單位的處理建議

東方公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規定，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定，由連云區應急管理局給予東方公司行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）東方公司要深刻吸取事故教訓，全面落實企業安全生產主體責任。認真查找生產管理、安全管理等環節存在的問題隱患；嚴格執行安全生產各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理；要將勞務人員納入本單位從業人員統一管理；加強對從業人員的教育培訓，定期組織安全生產應急預案演練，強化風險辨識管控和隱患排查治理，發現隱患立即整改，防止類似事故發生。

（二）裝卸公司要進一步督促指導從業人員嚴格按照操作規程進行作業；定期組織安全生產應急預案演練，強化安全風險辨識和分級管控，加強對作業現場安全管理，確保安全措施落實到位。

（三）港口集團作為東方公司的上級管理單位，要牢固樹立安全新發展理念，切實加強安全生產工作組織領導，全面落實各級安全生產責任。結合事故教訓和安全工作重點，進一步落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，建立企業全過程安全生產管理制度，促進公司安全治理體系和能力不斷提高。

江蘇連云港港口股份有限公司東方港務分公司“4·17”車輛傷害一般事故調查組

2022年8月3日