2022年6月2日18時(shí)30分許，連云港久和混凝土有限公司1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)口發(fā)生一起骨料坍塌事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣260萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，6月6日，區(qū)政府批準(zhǔn)成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、連云公安分局、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委組成的連云港久和混凝土有限公司“6·2”事故調(diào)查組，依法對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、視頻分析、證人詢問(wèn)等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，明確了事故責(zé)任單位應(yīng)采取的事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

連云港久和混凝土有限公司（以下簡(jiǎn)稱久和公司），成立于2005年11月10日，法定代表人JOANNA LI，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320700780299671C，注冊(cè)資本：1760.4萬(wàn)元，位于連云港市連云區(qū)新光路888號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：新型材料、大型預(yù)制構(gòu)件、商品混凝土生產(chǎn)等，主要從事混凝土生產(chǎn)、銷售；共有員工70余人；共有三條混凝土生產(chǎn)線（分別為1#、2#、3#），每條生產(chǎn)線均有5個(gè)料倉(cāng)；混凝土生產(chǎn)大致流程為原料儲(chǔ)存→骨料投送→計(jì)量稱重→輸送待拌→混合攪拌→成品混凝土。

2017年1月13日，久和公司取得連云港市城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類別及等級(jí)為預(yù)拌混凝土專業(yè)承包不分等級(jí)，編號(hào)為D332044876，有效期至2021年1月11日（因疫情原因，全省建設(shè)工程企業(yè)資質(zhì)統(tǒng)一延期至2022年12月31日）。

2021年1月1日，久和公司與江蘇鵬特新材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱鵬特公司）簽訂了《實(shí)驗(yàn)室配合比服務(wù)外包合同》，約定久和公司將其生產(chǎn)的各標(biāo)號(hào)商品混凝土配合比工作委托給鵬特公司。鵬特公司委派張門(mén)兵、劉晨威駐久和公司具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

（二）相關(guān)人員情況

1.JOANNA LI（中文姓名：李青），女，新西蘭籍華人，久和公司法人代表，負(fù)責(zé)公司全面工作。

2.趙小風(fēng)，男，江蘇省新沂市人，久和公司銷售主管，實(shí)際履行公司總經(jīng)理職責(zé)。

3.金朋，男，連云港市連云區(qū)人，久和公司總調(diào)度員，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)調(diào)度工作。

4.李大江，男，江蘇省贛榆區(qū)人，久和公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司原材料采購(gòu)及機(jī)修工作。

5.魏玉昊，男，江蘇省贛榆區(qū)人，久和公司機(jī)修工，負(fù)責(zé)1#生產(chǎn)線機(jī)械設(shè)備及料倉(cāng)篩網(wǎng)的安全巡檢及維修工作。

6.劉晨威，男，南京市棲霞區(qū)人，鵬特公司技術(shù)員，負(fù)責(zé)久和混凝土質(zhì)量管理工作；2021年9月，李青授權(quán)劉晨威代管久和公司質(zhì)管部原材料檢測(cè)和試塊制作、配送工作。

7.錢線，男，連云港市海州區(qū)人，久和公司聘請(qǐng)的安全顧問(wèn)，服務(wù)期限自2021年10月28日至2022年12月31日，主要從事對(duì)久和公司員工安全知識(shí)的教育培訓(xùn)、管控排查生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患及整改等工作。

8.陳帥，男，33歲，連云港市新浦區(qū)（現(xiàn)海州區(qū)）南城鎮(zhèn)人，久和公司實(shí)驗(yàn)員，事故中死者。主要負(fù)責(zé)原材料檢測(cè)、確定混凝土配合比、根據(jù)生產(chǎn)需要決定是否開(kāi)展清倉(cāng)作業(yè)等。

（三）有關(guān)安全制度情況

1.久和公司《安全生產(chǎn)職責(zé)匯編》主要收集公司各部門(mén)崗位的職責(zé)，其中包括“機(jī)臺(tái)輔助工崗位職責(zé)：一、負(fù)責(zé)后料場(chǎng)下料口堵塞及時(shí)疏通工作（清倉(cāng)作業(yè)）”等內(nèi)容。久和公司日常清倉(cāng)作業(yè)一般由實(shí)驗(yàn)員向調(diào)度員下達(dá)清倉(cāng)作業(yè)指令，調(diào)度員安排機(jī)臺(tái)操作工、機(jī)臺(tái)操作工安排輔助工開(kāi)展清倉(cāng)作業(yè)。

2.久和公司《安全操作規(guī)程匯編》中收集有輔助工安全操作規(guī)程的章節(jié)，其中僅有“必須穿戴好防護(hù)用品、服從操作工的生產(chǎn)指揮”等管理要求，無(wú)具體的清倉(cāng)作業(yè)操作規(guī)程。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

事故發(fā)生于久和公司1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)（圖1：廠區(qū)平面布置圖），1#生產(chǎn)線有5個(gè)料倉(cāng)位于倉(cāng)庫(kù)東北側(cè)。1號(hào)料倉(cāng)呈倒梯形，上倉(cāng)口長(zhǎng)3.7米、寬3.7米，下倉(cāng)口長(zhǎng)1.2米、寬0.35米，倉(cāng)深2.3米；上倉(cāng)口下面約0.5米處裝有鋼筋篩網(wǎng)，篩網(wǎng)長(zhǎng)2.8米、寬2.8米，網(wǎng)孔0.2×0.3米；篩網(wǎng)南側(cè)嚴(yán)重?fù)p壞出現(xiàn)0.8×0.8米漏洞，陳帥即從此漏洞掉落料倉(cāng)（圖2、3：事故現(xiàn)場(chǎng)圖片）；料倉(cāng)下方為稱重器，呈倒梯形，上口長(zhǎng)2.7米、寬1.7米，下口長(zhǎng)1.2米、寬0.35米，深度1.2米；稱重器下方1.2米處為輸送帶（圖4：設(shè)備模型圖）。稱重器內(nèi)有一根3米長(zhǎng)鐵質(zhì)搗棒（圖5：事故現(xiàn)場(chǎng)圖片）。

（圖1：廠區(qū)平面布置圖）

（圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)圖片）

（圖3：發(fā)生事故1號(hào)料倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)圖片）

（圖4：設(shè)備模型圖）

（圖5：事故現(xiàn)場(chǎng)圖片）

（五）“久和砼群22-551陜西化建圣奧”情況

為方便工作聯(lián)系，久和公司與陜西化建建設(shè)有限公司（混凝土需求單位，以下簡(jiǎn)稱陜西化建）建立了微信交流群“久和砼群22-551陜西化建圣奧”（以下簡(jiǎn)稱久和砼群），群成員有久和公司趙小風(fēng)、金朋、劉晨威、掌孝明等10人，陜西化建公司楊海、汪響等4人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

6月1日19時(shí)07分許，陜西化建技術(shù)員汪響在久和砼群中發(fā)布1600方混凝土需求，并告知久和公司計(jì)劃混凝土澆筑時(shí)間是6月3日。

6月2日上午，金朋聯(lián)系陜西化建項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)詈＃_定1600方混凝土生產(chǎn)時(shí)間事宜。9時(shí)26分許，金朋電話通知陳帥明天要生產(chǎn)1600方混凝土，讓其根據(jù)生產(chǎn)情況自行組織清倉(cāng)工作。

17時(shí)34分至50分許，陳帥到倉(cāng)庫(kù)查看生產(chǎn)線余料存放情況。期間，陳帥曾與曹福兵、李大江、劉晨威等人電話聯(lián)系交流“清哪個(gè)倉(cāng)、如何清倉(cāng)”等相關(guān)事宜，并最終決定清1#生產(chǎn)線。

17時(shí)55分許，陳帥回到控制室告訴同在控制室的曹福兵要清理1#生產(chǎn)線料倉(cāng)。18時(shí)04分許，陳帥離開(kāi)控制室去倉(cāng)庫(kù)查看1#生產(chǎn)線料倉(cāng)口剩余的骨料情況。18時(shí)07分許，曹福兵也離開(kāi)控制室到倉(cāng)庫(kù)，與陳帥一同查看余料情況。

18時(shí)12分許，陳帥讓曹福兵回到控制室準(zhǔn)備清料（啟動(dòng)帶式輸送機(jī)把料倉(cāng)內(nèi)余料輸出）。18時(shí)20分許，曹福兵回到控制室開(kāi)始清料。在此期間，陳帥一直在1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)口邊觀察清料情況。18時(shí)26分許，因1號(hào)料倉(cāng)骨料不能正常下料，陳帥到2#生產(chǎn)線拿了根搗棒回到1號(hào)料倉(cāng)，站在料倉(cāng)口的骨料上用搗棒往下捅砂子。18時(shí)27分54秒許，倉(cāng)內(nèi)砂子突然下陷，陳帥隨砂子一同掉落料倉(cāng)內(nèi)，然后次第經(jīng)稱重器、輸送帶，于18時(shí)30分48秒許被輸送到待拌槽內(nèi)，并被輸入的骨料掩埋。

（二）事故救援情況

18時(shí)27分許，曹福兵與機(jī)臺(tái)操作工李建平交班后沒(méi)有離開(kāi)操作室。18時(shí)35分許，李建平通過(guò)視頻監(jiān)控看見(jiàn)待拌槽不下料，隨后上機(jī)臺(tái)開(kāi)啟待拌槽門(mén)，但無(wú)法正常開(kāi)啟待拌槽門(mén)，確認(rèn)待拌槽被卡住。隨即讓曹福兵用對(duì)講機(jī)聯(lián)系機(jī)修工劉全山去檢查待拌槽。劉全山來(lái)到控制室后說(shuō)疏通待拌槽堵砂應(yīng)該是輔助工金立才干的，就電話聯(lián)系了金立才。此時(shí)金朋來(lái)到控制室，待金立才到后，金朋安排金立才先去倉(cāng)庫(kù)清倉(cāng)再處理待拌槽問(wèn)題。但金立才說(shuō)夜間干活太危險(xiǎn)、一個(gè)人沒(méi)法干，而且處理待拌槽問(wèn)題是劉全山的事。為此，幾人就誰(shuí)去檢查待拌槽爭(zhēng)論多時(shí)。

19時(shí)15分許，金朋才帶著金立才去查看待拌槽，發(fā)現(xiàn)待拌槽底口漏出人的雙腿。金立才立即跑回控制室通知其他員工，金朋則電話聯(lián)系車隊(duì)員工過(guò)來(lái)施救，并向趙小風(fēng)電話報(bào)告事故情況。趙小風(fēng)接到報(bào)告后，立即撥打了120急救電話、110報(bào)警電話，并安排人員向應(yīng)急管理部門(mén)報(bào)告。

19時(shí)20分許，金朋、劉世德、劉全山等人先后進(jìn)到待拌槽內(nèi)刨砂子救人。19時(shí)50分許，劉世德、劉全山在待拌槽中將陳帥拉出，并將其抬上救護(hù)車，送至東方醫(yī)院搶救，20時(shí)20分許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

陳帥在用搗棒疏通堵塞住料倉(cāng)口篩網(wǎng)的砂子時(shí)，隨下泄的砂子掉入料倉(cāng)并被輸送至待拌槽并被砂子掩埋，造成其機(jī)械性窒息死亡。

（二）間接原因

久和公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，生產(chǎn)組織安排混亂，是事故發(fā)生的間接原因。

1.安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程不健全、落實(shí)不到位，未建立明確的清倉(cāng)作業(yè)操作規(guī)程和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.日常教育培訓(xùn)不到位，未有效告知員工作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致員工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)淡薄。

3.危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，未辨識(shí)出清倉(cāng)作業(yè)中存在的掉落安全隱患，料倉(cāng)未按規(guī)定設(shè)置欄桿等安全防護(hù)設(shè)施，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

4.隱患排查治理不到位，安全檢查、隱患排查工作不認(rèn)真、不細(xì)致，未能發(fā)現(xiàn)1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)篩網(wǎng)有較大的破損，未及時(shí)消除事故隱患。

5.應(yīng)急管理工作不到位，生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案落實(shí)不到位，無(wú)人負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)查看監(jiān)控視頻，事故發(fā)生后，竟因誰(shuí)去清理待拌槽互相推脫，延誤黃金救援時(shí)間。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，連云港久和混凝土有限公司“6·2”坍塌一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.JOANNA LI，未健全并落實(shí)公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并落實(shí)公司操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條等有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

2.趙小風(fēng)，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條等有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.金朋，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

4.李大江，未能有效落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”原則，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

5.魏玉昊，安全巡檢不到位，未能發(fā)現(xiàn)1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)篩網(wǎng)有較大的破損，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

6.錢線，未能組織開(kāi)展有效的危險(xiǎn)源辨識(shí)工作，日常安全檢查流于形式，在事故調(diào)查詢問(wèn)中竟表述“倉(cāng)庫(kù)臟兮兮的，沒(méi)有去檢查過(guò)”，教育培訓(xùn)弄虛作假，工作極不負(fù)責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其不具備安全管理人員職業(yè)素養(yǎng)，建議由市安委辦取消其市安全生產(chǎn)專家資格。

（二）事故責(zé)任單位的處理建議

久和公司，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十八條、第三十五條、第四十一條第二款、第四十四條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議由連云區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)久和公司處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。

五、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范類似事故，提出如下建議措施，并于2023年9月30日前將事故防范和整改情況報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

（一）久和公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，繼續(xù)健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，優(yōu)化生產(chǎn)組織安排，使員工“知其崗、明其責(zé)”；細(xì)化公司安全生產(chǎn)操作規(guī)程，加強(qiáng)員工日常教育培訓(xùn)，著力提升員工安全意識(shí)和操作技能。

（二）久和公司要組織管理、技術(shù)、崗位操作等相關(guān)人員對(duì)企業(yè)設(shè)備設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、人員行為等方面存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的辨識(shí)，采取技術(shù)手段、個(gè)體防護(hù)等針對(duì)性措施防范風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管控水平。

（三）久和公司要對(duì)發(fā)生事故的1#生產(chǎn)線1號(hào)料倉(cāng)及其他料倉(cāng)存在的隱患問(wèn)題及時(shí)整改；明確清倉(cāng)作業(yè)應(yīng)有管理人員和監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行指揮與協(xié)調(diào)；要提高應(yīng)急處置、應(yīng)急救援能力。

（四）云山街道辦事處要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)混凝土生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督檢查，不斷壓實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)主動(dòng)落實(shí)主體責(zé)任，以防類似事故再次發(fā)生。