2022年10月20日0時45分許，江蘇海通建設工程有限公司通仁分公司生產四部（預制廠）發生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣289萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，10月25日，區政府批準成立了由區應急管理局、區總工會、連云公安分局、區紀委監委組成的江蘇海通建設工程有限公司“10·20”事故調查組，依法對事故進行調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調閱資料、詢問相關人員等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關單位情況

1.江蘇海通建設工程有限公司（以下簡稱：“海通建設”）

統一社會信用代碼：91320700750529771D；法定代表人：仲濟強；類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：2003年6月24日；注冊資本：20188萬元整；核準日期：2022年4月27日；經營期限自：2003年6月24日；有效期：長期有效；登記機關：連云港市市場監督管理局；注冊住所：連云港市連云區金港路11號；經營范圍：橋梁工程專業承包壹級、混凝土預制構件專業承包貳級等各類工程建設活動（按承包工程資質證書經營）；一般項目：砼結構制造；砼結構銷售等（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。持有橋梁工程專業承包資質壹級，證書編號：D232087985，有效期至2022年12月31日。

2.江蘇海通建設工程有限公司通仁分公司（以下簡稱：“通仁公司”）

統一社會信用代碼：91320706772465406B；負責人：楊城；類型：有限責任公司分公司；成立日期：2005年3月28日；核準日期：2021年8月12日；經營期限自：2005年3月28日；有效期：長期有效；登記機關：海州區市場監督管理局；注冊經營業場所：連云港市海州區海連東路88號；實際經營場所：連云港市連云區金港路11號；經營范圍：橋梁工程、公路路面工程、公路路基工程、混凝土預制構件工程等。

3.連云港啟飛建筑工程有限公司（以下簡稱：“啟飛建筑”）

統一社會信用代碼：9132070735458703XQ；法定代表人：仲啟飛；成立日期：2015年8月26日；核準日期：2021年11月29日；經營期限自：2015年8月26日；有效期：長期有效；登記機關：連云港市贛榆區行政審批局；注冊住所：連云港市贛榆區金山鎮金貿路；類型：有限責任公司（自然人獨資）；經營范圍：建筑工程、橋梁工程總承包、建筑勞務分包等（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；一般項目：砼結構件構件制造；砼結構件構件銷售等（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

4. 于維璽勞務隊

于維璽勞務隊是以自然人于維璽為首，由其和諶文發組織的一支20名農民工組成的勞務隊，作業現場由于維璽負責管理。

（二）預制板梁、箱梁項目情況

2021年2月，海通建設承接402省道贛榆南環段（228國道至204國道）工程路基橋涵施工項目（S402GYNH標段），項目共需預制箱梁96片（30m預制邊梁48片，30m預制中梁48片）。海通建設將箱梁預制場地設在通仁分公司板橋生產基地。

通仁分公司生產四部（預制廠）負責預制箱梁的生產，預制場地設16個施工座和200片存梁場地，一座門式200T龍門吊承擔各臺位出梁和存梁，兩座座門式10T龍門吊承擔鋼筋籠、模板轉運吊裝等（見圖1）。

2021年12月，海通建設將通仁公司生產四部（預制廠）預制構件預制勞務分包以綜合單價的方式發包給啟飛建筑，發包范圍：預制廠施工（板梁、箱梁）。

圖1：預制梁場平面圖

（三）預制構件預制勞務分包的發包情況

2021年8月23日，通仁分公司擬采用公開招標方式發包預制廠預制構件預制勞務分包，填報《招標方式及供方初審審批表》并經海通建設工程部、合約部、分管領導和主要領導審批通過。2021年8月24日，海通建設合約部在公司網站發布《建筑材料節能環保深加工產業園工程預制廠勞務分包招標公告》。2021年8月31日，海通建設從公司專家庫隨機抽選徐永遠、李法廣、宋永高、劉智、高濤組成板橋基地預制廠構件勞務分包招標評標委員會組織開標，確定啟飛建筑為項目中標人。

（四）相關合同簽訂情況

1.2021年12月3日，海通建設與啟飛建筑簽訂《預制廠構件預制勞務分包施工合同》和《安全文明施工管理協議》，約定由啟飛建筑以勞務承包的方式承攬通仁公司預制廠板梁和箱梁的預制施工項目，承包范圍及工作內容：預制廠施工（鋼筋、預應力鋼絞線筋、預制板梁、箱梁預制等）。

2.2022年6月，于維璽經朋友陳磊介紹聯系啟飛建筑法人仲啟飛，經雙方商談，啟飛建筑將模板、混凝土、張拉這三項工作單向分包給于維璽勞務隊，口頭約定按每立方混凝土145元結算工資，雙方未簽訂勞務合同；2022年9月29日，于維璽與仲啟飛簽訂一份協議書，約定仲啟飛按每立方混凝土145元、張拉鋼絞線每噸1000元、成品梁裝車每片200元單價將箱梁制作（外膜、內膜、混凝土、打掃、存梁等）包給于維璽，明確每季度支付70%工資，春節前全部付清工人工資。

3.于維璽因人手不夠，聯系諶文發帶領11人參與施工，口頭約定按每片箱梁3700元價格結算給諶文發，雙方未簽訂合同。

（五）工程施工情況

2022年6月底起，啟飛建設組織于維璽施工勞務隊到通仁公司生產四部（預制廠）開始預制箱梁作業，截至事故發生，已完成預制箱梁約80片。

預制箱梁施工工藝流程：組裝外模→吊鋼筋籠、下內模、吊面筋→報檢→制混凝土→報檢→澆筑混凝土→拆除模板（混凝土澆筑后6~8小時拆除內模，外模待48小時后拆除）。

事故發生班組有諶友斌、李啟超、康紹坤三人，負責拆卸內模。諶友斌是班組長，負責在預制箱梁箱內拆除內模螺栓，李啟超負責操作卷揚機將內模從預制箱梁箱內抽出，康紹坤負責抽出內模的拼接、打油和上蓋。

模板拆除工藝流程：安放卷揚機→拆除支撐板下部固定螺栓→拆除節段間連接螺栓→拆除節段遠端上下部橫桿支撐→掛鋼絲繩→拆除節段近端上下部橫桿支撐→使用卷揚機抽出內模→內模橫移吊離臺位→切斷電源→清理現場。

二、現場勘查情況

事故發生在通仁公司生產四部（預制廠）預制的30m中梁箱室內（見圖2），死者為于維璽勞務隊工人諶友斌。

（一）30m中梁情況

圖2：事故現場圖

預制中梁長度約30m，其橫截面為倒梯形，頂寬2.40m、底寬1.0m、高度1.6m；中梁箱室尺寸長度30m、頂寬1.18m、底寬0.65m、高度1.17m（見圖3）。

預制中梁內模共有8節，總長約30米。每節內模左右兩個模塊通過上下兩端的固定橫桿支撐連接，設計4個支撐架固定（見圖4），每節段采用連接螺栓連接。

圖3：預制中梁示意圖

（二）事故現場情況

圖4：內模截面圖

發生事故的預制中梁位于通仁公司生產四部（預制廠）西北側由北向南第四個施工臺上，中梁呈東西方向擺放，外模尚未拆卸，其西端南側邊放有已拆卸且拼接好的2節內模（約9米長），中梁上方有一臺10T龍門吊，吊鉤位于其上空，吊鉤連接的鋼絲繩穿過中梁預留的排氣孔洞將倒塌的內模吊起（見圖5），中梁東端有一臺5T卷揚機和已拆下的一節內模。

事故發生地位于距中梁西側距西端梁頭約10米處箱室內（見圖6），箱室內第三節內模南側模塊已倒塌，龍門吊鋼線繩將倒塌的內模模塊吊起一半，距第三節內模邊約1.3米處有1頂安全帽，0.5米處有1只膠鞋（見圖7），內模邊有1把鐵鍬、1個照明燈、1個小型千斤頂和1枚抽完的煙頭（見圖8）。

圖5：事故現場圖

圖7：事故現場圖　

圖8：事故現場圖

三、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2022年10月19日10時19分，施工隊陳兆波在“402箱梁預制”微信群中發布“鋼筋籠安裝好了，報檢”，報檢完等待制混凝土。

10月19日15時34分許，通仁公司項目部實驗室對制好的混凝土開始做探照檢測，隨后進行混凝土澆筑。

10月19日23時許，諶友斌、李啟超、康紹坤三人到達通仁公司預制廠工地后，諶友斌從東側進入中梁箱室內由東往西使用扳手開始拆內模上下部橫桿支撐螺栓、內模拉桿定位銷和各節段內模間連接螺栓，諶友斌拆到中梁箱室中間位置時，從箱室內退出來，又從西側進入中梁箱室由西往東拆內模螺栓。

10月20日0時許，諶友斌拆完中梁箱室西側內模螺栓，從箱室內出來，李啟超和康紹坤用鋼絲繩掛鉤勾住內模拉桿螺眼，隨后李啟超啟動5噸卷揚機從中梁西側開始往外依次抽拉內模，在抽出西側2節內模（第1節內模長約5米、第2節內模長約4米）后，嘗試抽動第3節內模，未抽動，此時康紹坤看到諶友斌在中梁外抽煙。

0時40分許，康紹坤配合李啟超用座門式10T龍門吊將卷揚機從中梁西側吊到東側處，此時諶友斌從西側箱口進入箱室內檢查第3節內模情況，檢查前未將內模上下部橫桿支撐裝上，李啟超在不知道諶友斌在箱室內的情況下操作卷揚機開始抽拉東側第1節內模。

0時45分許，李啟超和康紹坤聽見箱室內“轟”的一聲，李啟超跑到西側查看，發現西側第3節內模發生倒塌，諶友斌被壓倒在內模下。

（二）應急救援及善后處理情況

1.應急救援情況

事故發生后，李啟超立即跑到宿舍區通知工頭于維璽等工友，10月20日凌晨1時許，于維璽帶人到達事故現場，立即撥打120急救電話和110報警電話，組織李啟超操作座門式10T龍門吊將倒塌的內模吊起，安排幾名工人將諶友斌拖到梁口。10月20日凌晨1時35分許，120救護車到達事故現場，醫生檢查確認諶友斌已無生命跡象。

2.善后處置情況

海通建設于事故當天成立事故善后處理小組，經溝通協商，于10月24日與死者家屬簽訂賠償協議。10月27日，死者于市殯儀館火化。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

調查組綜合認定，諶友斌違反內模拆卸作業操作規程，自行進入中梁箱室西側檢查時未將內模上下部橫桿支撐裝上，在外部卷揚機抽拉東側內模時，中梁整體受到震動，造成西側第3節內模倒塌壓住其身體，致其死亡。

（二）間接原因

1.啟飛建筑，未落實安全生產主體責任。公司無安全管理制度，未建立安全生產責任制，不具備承接預制板梁和箱梁施工項目的資質和安全生產條件；將承接工程私下轉包給于維璽勞務隊，且未與于維璽勞務隊簽訂安全生產管理協議，未對現場施工班組安全生產工作實施統一協調、管理；施工現場未安排項目負責人和安全管理人員，未督促于維璽勞務隊嚴格遵守拆模操作規程；未組織施工班組安全生產教育和培訓；未組織安全技術交底；未建立風險辨識和隱患排查治理制度，未對作業現場開展風險辨識，建立有效管控措施，未開展安全生產檢查，治理事故隱患。

2.通仁公司，未落實安全生產主體責任。對施工現場統一協調、管理不到位，對施工現場巡查力度不夠，未能及時發現并排除安全隱患；未審核啟飛建設資質及安全生產條件；未按規定對施工人員開展安全生產教育和培訓，安全交底流于形式；安全風險辨識不到位，未能及時發現并排除拆模工序安全隱患；未嚴格執行夜間作業報備審批手續。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇海通建設工程有限公司通仁分公司“10·20”一般其他事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人和責任單位的處理建議

（一）相關責任人員的處理建議

1.諶友斌，于維璽勞務隊工人，安全意識淡薄，違反海通建設公司《預制箱梁施工方案》《模板工安全操作規程》等拆模作業有關要求，導致發生事故，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.仲啟飛，啟飛建筑公司法定代表人，負責公司全面工作，作為本單位安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

3.邢長生，海通建設合約部部長，未嚴格審查啟飛建設資質，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第一款規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

4.楊城，通仁公司經理，作為本單位安全生產第一責任人，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

5.宋永高，通仁公司副經理，分管生產四部（預制廠）工作，未按照安全生產“三管三必須”的原則認真履行安全生產管理職責，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

6.葛浚，通仁公司生產四部（預制廠）部長，未按照安全生產“三管三必須”的原則認真履行安全生產管理職責，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

7.吳洋，通仁公司安全管理人員，負責生產四部（預制廠）安全管理工作，未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第二十五條規定職責。責成通仁公司按公司有關規定對吳洋進行處理，處理結果報連云區應急管理局。

（二）事故責任單位的處理建議

1.啟飛建筑，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十條、第二十四條、第二十八條、第四十一條、第四十四條、第四十九條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

2.通仁公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十九條規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）啟飛建筑要加強施工安全管理，嚴格落實企業主體責任。要依法取得法定資質，依法健全安全生產責任體系，完善安全生產管理基本制度。要認真組織辨識施工過程中存在的安全風險，要做好從業人員安全生產教育培訓和施工安全交底。要加強現場作業安全管理，落實各項規章制度和安全措施，定期排查并及時治理事故隱患，實現閉環管理。

（二）通仁公司要嚴格外來施工人員的安全管理，認真審核外包單位資質和安全生產條件。要嚴格施工人員教育培訓和安全交底，做到“真培訓、真交底、真操作”，使作業人員清楚拆模作業風險、操作規程和應急處置要求。要嚴格落實公司夜間作業安全管理制度，強化作業報備和日常監管。要認真組織安全生產風險辨識，制定有效管控措施，扎實開展隱患排查治理工作，將風險挺在隱患前面、將隱患挺在事故前面，切實消除事故隱患，確保安全生產。

（三）海通建設要按照《安全生產法》等有關規定，嚴格項目發包管理，認真審核承包單位資質和安全生產條件。要加大對下屬企業監管力度，督促下屬企業按照“三管三必須”的原則，嚴格落實安全生產主體責任。要開展事故警示教育大會，做到以案為鑒、舉一反三，切實提高從業人員安全意識。