2023年3月26日16時35分許，連云港善建物流有限公司倉庫內發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失人民幣約235萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，4月2日，區政府批準成立了由區應急局、區總工會、連云公安分局、區住建局、區市場局組成的連云港善建物流有限公司“3·26”一般事故調查組，依法對事故進行調查，同時商請區紀委監委進行監督。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現場勘查、視頻分析、證人詢問等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，明確了事故責任單位應采取的事故防范和整改措施。經調查認定，連云港善建物流有限公司“3·26”一般事故是一起因作業人員安全意識淡薄、違章作業，企業安全管理缺失、安全防護措施不到位造成的物體打擊生產安全責任事故，現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位情況

1.連云港玖歌物流有限公司（以下簡稱：玖歌公司）

統一社會信用代碼：91320703MA7GD4YW4C；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳軍；成立日期：2022年1月18日；登記機關：連云港市連云區市場監督管理局；住所：中國（江蘇）自由貿易試驗區連云港片區連云區海濱大道2號陽光國際中心D幢25；經營范圍：道路貨物運輸（不含危險貨物）；水路普通貨物運輸（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）等。

2.連云港善建物流有限公司（以下簡稱：善建公司）

統一社會信用代碼：91320700MA1T8UK32N；類型：有限責任公司（外國法人獨資）；法定代表人：廖宜勇；成立日期：2017年11月9日；登記機關：連云港市市場監督管理局；住所：連云港市連云區連云開發區三期經十五路；經營范圍：普通貨物公路運輸；普通貨物倉儲服務；自營和代理各類商品和技術的進出口業務，但國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）等。

（二）合同簽訂情況

2023年1月10日，玖歌公司與善建公司簽訂《裝卸協議》，約定由玖歌公司負責善建公司貨物的進庫卸車、出庫裝車，日常維護，單證統計等工作，裝卸費用4.5元/立方。

2023年1月10日，玖歌公司與善建公司簽訂《安全責任書》，善建公司要求玖歌公司必須遵守安全生產條款，嚴格按照安全操作流程，發現違章作業者要立即糾正并作出處理，明確裝卸過程中所有安全責任由玖歌公司承擔。

（三）事故發生經過

2023年3月26日16時35分許，玖歌公司臨時雇傭的叉車司機金成在善建公司倉庫內駕駛叉車進行膠合板件（單件重約2.3噸，長2.44米，寬1.22米，高1米）裝車作業。待裝車的膠合板件共14件，依次排成4豎列垂直于倉庫東側墻面，由西往東第一列2件高，第二列5件高，第三列4件高，第四列3件高（見圖1）。金成駕駛叉車在叉取第一列2件膠合板件時，推抵第二列貨垛，致使貨垛受力失去平衡，貨垛上方3件膠合板件向叉車方向傾倒，其中1件傾倒在第一列貨垛上方，另外2件砸塌叉車護頂架并散落在駕駛室上，金成被散落的膠合板砸傷、壓埋。

（圖1事故現場示意圖）

（四）事故現場情況

事故發生在善建公司倉庫內。善建公司倉庫東西長約125米，東西寬約70米，共分為8個區域，分別為1區南、1區北、2區南、2區北、3區南、3區北、4區南、4區北，每個區域長約60米，寬約17.5米，南區與北區之間有貨車通道，事故發生地點在4區北距離北墻36米，距離東墻5.4米處（見圖2）。

（圖2倉庫平面圖）

事故現場叉車貨叉叉在第一列2件膠合板件下面，上面還有1件由第二列貨垛傾倒下來的，叉車護頂架被砸塌，叉車上方和周邊散落著膠合板（見圖3）。現場地面下沉，水平面不平，貨垛存在一定的傾角（見圖4）。第一列最下面的膠合板件左下角有撞損，第二列最下面膠合板件右側正面有外包裝鐵皮壓痕 （見圖5、圖6）。

（圖3事故現場照片）

（圖4事故現場照片）

（圖5事故現場照片）

（圖6事故現場照片）

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡（金成，32072319******），直接經濟損失人民幣約235萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故接報及響應情況

3月26日22時33分，區應急局接到云山街道辦事處事故報告，立即組織人員進行核查，并于23時40分向市應急局和區政府報告事故核查情況。玖歌公司未向區應急局和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告事故情況。

（二）事故現場應急處置情況

3月26日16時35分許，在善建公司倉庫內等候裝車的貨車司機高希波聽到巨響，查看事故現場后，立即撥打了120急救電話。玖歌公司工人徐傳永在傳達室聽到響聲后趕到事故現場，16時43分許，高希波和徐傳永分別打電話給玖歌公司法人陳軍和善建公司工人汪偉，16時50分許，陳軍、汪偉陸續到達現場，與徐傳永一起清理壓埋叉車的膠合板，救援被壓埋的金成，貨車司機高希波前往善建公司門口負責等待并引導120救護車。16時55分許，120救護車到達事故現場，在場陳軍、徐傳永、汪偉等人配合救護人員將金成搬至救護車送往醫院進行搶救。

（三）醫療救治和善后處置情況

3月26日17時40分許，金成在醫院經搶救無效，確定死亡。3月27日，經溝通協商，玖歌公司與死者家屬簽訂賠償協議。4月15日，死者于連云港市殯儀館火化，善后工作完成。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故的直接原因是，金成在無人指揮的情況下，違規同時叉取2件膠合板，叉車撞擊后一列貨垛，致使后一列頂部2件膠合板受力失去平衡傾倒并砸塌叉車護頂架，將金成砸傷并壓埋。

（二）間接原因

1.玖歌公司，未落實安全生產主體責任。公司未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度；未按照規定對臨時雇傭人員金成進行安全生產教育和培訓；未教育和督促金成嚴格執行本單位的安全生產規章和安全操作規程；未建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施，未辨識地面下沉，貨垛傾斜可能存在的風險并制定相應管控措施；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；未督促金成按照使用規則佩戴勞動防護用品；未制定生產安全事故應急預案并定期組織演練；未按規定報告生產安全事故。

2.善建公司，將裝卸業務發包給玖歌公司，與其簽訂的《安全生產責任書》未明確各自安全生產責任；未對玖歌公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查。

四、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故死亡免于或不予追究責任人員

金成，玖歌公司叉車司機，安全意識淡薄，違反公司《裝卸貨管理制度》和《叉車操作規程》，駕駛叉車操作不當，導致發生事故，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.對事故有關責任人員的行政處罰建議

（1）陳軍，玖歌公司法定代表人，負責公司全面工作，作為本單位安全生產第一責任人，未履行《中華人民共和國安全生產法》第二十一條規定職責，未按規定報告生產安全事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項和第一百一十條之規定，建議由連云區應急管理局給予行政處罰。

（2）廖宜勇，善建公司法人，負責公司全面工作。與玖歌公司簽訂的《安全生產責任書》未明確各自安全生產責任，未對玖歌公司的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

2.對事故有關責任單位的行政處罰建議

（1）玖歌公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十八條第一款、第四十一條第一款、第二款、第四十四條、第四十五條、第八十一條，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

（2）善建公司，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議由連云區應急管理局對其進行處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）玖歌公司，要強化落實企業主體責任。要依法建立健全安全生產責任體系，完善安全生產管理制度；要規范開展安全生產教育培訓，提升從業人員安全意識；要科學制定安全生產操作規程，督促從業人員嚴格遵守；要定期組織安全風險辨識，制定有效管控措施；要規范開展安全生產隱患排查治理，及時消除事故隱患；要加強應急預案的培訓和演練，提升應急處置能力。

（二）善建公司，要加強對承包單位安全管理。要與承包單位簽訂專門安全管理協議，明確雙方安全職責；要向承包方書面告知發包項目的基本情況，安全生產要求；要協調解決承包方、承租方提出的安全生產問題；要對承包方進行安全生產檢查并如實記錄，及時督促整改承包方存在的問題；要及時向負有安全生產監督管理職責的部門報告承包方安全生產違法行為。

附件

“3·26”一般高處墜落事故直接經濟損失統計表

序號	內容	金額（萬元）	備注
1	醫療費用（含護理費用）	0
2	喪葬及撫恤費用	131
3	補助及救濟費用	1.8
4	歇工費用	0.6
5	處理事故的事務性費用	0.5
6	現場搶救費用	0.2
7	清理現場費用	0.5
8	事故罰款和賠償費用	85	事故罰款費用估算85萬元
9	固定資產損失價值	10
10	流動資產損失價值	5
	合計	234.6